ms-word
В _____________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения органа
государственной власти, иного государственного органа области)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
государственного гражданского служащего Новгородской области
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место службы и замещаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20___ г. по
31 декабря 20___ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на
отчетную дату):
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
| N п/п |
Вид дохода | Величина дохода <2> (руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Доход по основному месту работы | |
| 2. | Доход от педагогической деятельности | |
| 3. | Доход от научной деятельности | |
| 4. | Доход от иной творческой деятельности | |
| 5. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
| 6. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
| 7. | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) |
|
| 8. | Итого доход за отчетный период: |
———————————
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел2.Сведения об имуществе
2.1.Недвижимое имущество
| N п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности <1> |
Место нахождения (адрес) |
Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Земельные участки <2>: 1) 2) 3) |
|||
| 2. | Жилые дома: 1) 2) 3) |
|||
| 3. | Квартиры: 1) 2) 3) |
|||
| 4. | Дачи: 1) 2) 3) |
|||
| 5. | Гаражи: 1) 2) 3) |
|||
| 6. | Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) |
———————————
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля государственного гражданского служащего Новгородской
области, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
| N п/п |
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности <1> |
Место регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Автомобили легковые: 1) 2) |
||
| 2. | Автомобили грузовые: 1) 2) |
||
| 3. | Автоприцепы: 1) 2) |
||
| 4. | Мототранспортные средства: 1) 2) |
||
| 5. | Сельскохозяйственная техника: 1) 2) |
||
| 6. | Водный транспорт: 1) 2) |
||
| 7. | Воздушный транспорт: 1) 2) |
||
| 8. | Иные транспортные средства: 1) 2) |
———————————
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля государственного гражданского служащего Новгородской
области, который представляет сведения.
Раздел3.Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
| N п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета <1> |
Дата открытия счета |
Номер счета |
Остаток на счете <2> (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
———————————
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
Раздел4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации <1> |
Место нахождения организации (адрес) |
Уставный капитал <2> (руб.) |
Доля участия <3> |
Основание участия <4> |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. | |||||
| 5. |
———————————
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
| N п/п |
Вид ценной бумаги <1> |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (руб.) |
Общее количество |
Общая стоимость <2> (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. | |||||
| 5. | |||||
| 6. |
Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), _____________________________________________________.
———————————
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие
в коммерческих организациях».
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить — исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в
пользовании <1>
| N п/п |
Вид имущества <2> |
Вид и сроки пользования <3> |
Основание пользования <4> |
Место нахождения (адрес) |
Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
———————————
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
| N п/п |
Содержание обязательства <2> |
Кредитор (должник) <3> |
Основание возникновения <4> |
Сумма обязательства <5> (руб.) |
Условия обязательства <6> |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«___» ______________ 20__ г. ______________________________________________
(подпись государственного гражданского
служащего Новгородской области)
«___» ______________ 20__ г. ______________________________________________
(ФИО и подпись лица, принявшего справку)
———————————
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,
его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор,
передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).
Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.
В ___________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения органа
государственной власти, иного государственного органа области)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного
гражданского служащего Новгородской области <1>
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место службы, замещаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31
декабря 20__ г., моей (моего) _____________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,
___________________________________________________________________________
несовершеннолетнего сына)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы — род занятий)
об имуществе, принадлежащем ей(ему) на праве собственности, о вкладах в
банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по
состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
———————————
<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого
из несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего
Новгородской области, который представляет сведения.
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
| N п/п |
Вид дохода | Величина дохода <2> (руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Доход по основному месту работы | |
| 2. | Доход от педагогической деятельности | |
| 3. | Доход от научной деятельности |
|
| 4. | Доход от иной творческой деятельности | |
| 5. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
| 6. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
|
| 7. | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) |
|
| 8. | Итого доход за отчетный период: |
———————————
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
| N п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности <1> |
Место нахождения (адрес) |
Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Земельные участки <2>: 1) 2) 3) |
|||
| 2. | Жилые дома: 1) 2) 3) |
|||
| 3. | Квартиры: 1) 2) 3) |
|||
| 4. | Дачи: 1) 2) 3) |
|||
| 5. | Гаражи: 1) 2) 3) |
|||
| 6. | Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) |
———————————
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего
Новгородской области, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
| N п/п |
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности <1> |
Место регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Автомобили легковые: 1) 2) |
||
| 2. | Автомобили грузовые: 1) 2) |
||
| 3. | Автоприцепы: 1) 2) |
||
| 4. | Мототранспортные средства: 1) 2) |
||
| 5. | Сельскохозяйственная техника: 1) 2) |
||
| 6. | Водный транспорт: 1) 2) |
||
| 7. | Воздушный транспорт: 1) 2) |
||
| 8. | Иные транспортные средства: 1) 2) |
———————————
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего
Новгородской области, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах
в банках и иных кредитных организациях
| N п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета <1> |
Дата открытия счета |
Номер счета |
Остаток на счете <2> (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
———————————
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации <1> |
Место нахождения организации (адрес) |
Уставный капитал <2> (руб.) |
Доля участия <3> |
Основание участия <4> |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. | |||||
| 5. |
———————————
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
| N п/п |
Вид ценной бумаги <1> |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства (руб.) |
Общее количество |
Общая стоимость <2> (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. | |||||
| 5. | |||||
| 6. |
Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), _____________________________________________________.
———————————
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие
в коммерческих организациях».
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить — исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся
в пользовании <1>
| N п/п |
Вид имущества <2> |
Вид и сроки пользования <3> |
Основание пользования <4> |
Место нахождения (адрес) |
Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
———————————
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
| N п/п |
Содержание обязательства <2> |
Кредитор (должник) <3> |
Основание возникновения <4> |
Сумма обязательства <5> (руб.) |
Условия обязательства <6> |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«_____» ___________________ 20__ г. _______________________________________
(подпись государственного гражданского
служащего Новгородской области)
«_____» ___________________ 20__ г. _______________________________________
(ФИО и подпись лица, принявшего справку)
———————————
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,
его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор,
передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).
Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.